Łochów dn. ………………………………
…………………………………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji, adres)

………………………………………………………….

………………………………………………………….

tel. …………………………………………………

Burmistrz Łochowa
Aleja Pokoju 75
07-130 Łochów

Oświadczenie osoby na rzecz której przeniesiono
decyzję o ustaleniu warunków zabudowy

         Wyrażam zgodę na przeniesienie na moją rzecz decyzji o ustaleniu warunków zabudowy

z dnia ………………………………………………………. Nr ……………………………………………………………………….

dla inwestycji polegającej na ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

na terenie położonym w …………………………………………. przy ul. ………………………………………………..

oznaczonym jako działka …………………………… w obrębie …………………………………………………………

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z treścią w/w decyzji o ustaleniu warunków  zabudowy i przejmuje wszelkie warunki zawarte w przedmiotowej decyzji. 

………………………………………………………..
(czytelny podpis) 

Klauzula informacyjna RODO
W związku z zapisami art. 13 oraz art. 14 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych) (Dz. U. UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) informujemy, że Administratorem Państwa danych osobowych jest:
Gmina Łochów, Al. Pokoju 75, 07-130 Łochów
tel. (25) 64 37 800
Informujemy, że na mocy art. 37 ust. 1 lit. a) RODO Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych (IOD), który
w jego imieniu nadzoruje sferę przetwarzania danych osobowych. Z IOD można kontaktować się pod adresem mail: iod@gminalochow.pl
Do zakresu działania Gminy Łochów należy wykonywanie zadań publicznych, niezastrzeżonych ustawami na rzecz nadrzędnych organów samorządowych oraz organów administracji rządowej.
Gmina Łochów gromadzi Państwa dane w celu realizacji zadań wynikających z przepisów prawa oraz Statutu Gminy Łochów, a w szczególności z Ustawy o samorządzie gminnym tekst jednolity 2017 (Dz.U. 2017 r. poz. 1875 ze zm.).
Podstawa prawna przetwarzania Państwa danych wynika z szeregu ustaw kompetencyjnych (merytorycznych) oraz obowiązków i zadań zleconych przez instytucje nadrzędne wobec  Gminy Łochów oraz na podstawie zgód wyrażonych przez osobę której dane są przetwarzane.
Administrator przetwarza Państwa dane osobowe w ściśle określonym, minimalnym zakresie niezbędnym do osiągnięcia celu, o którym mowa powyżej.
W szczególnych sytuacjach Administrator może przekazać/powierzyć Państwa dane innym podmiotom. Podstawą przekazania/powierzenia danych są przepisy prawa (np. inne jednostki gminne, wymiar sprawiedliwości, administracja skarbowa, instytucje związane z obsługą szeroko pojętych funduszy unijnych, podmioty związane z obsługą sfery socjalnej – m.in. ZUS, PFRON, GOPS/MOPS) lub właściwie skonstruowane, zapewniające bezpieczeństwo danym osobowym, umowy powierzenia danych do przetwarzania (np. z podmiotami sektora teleinformatycznego
i telekomunikacyjnego, przetwarzania danych) świadczących usługi na rzecz Administratora.
Dane osobowe przetwarzane przez Gminę Łochów przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie z terminami archiwizacji określonymi przez ustawy kompetencyjne lub ustawę
z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257) i ustawę z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2018 r., poz. 217), w tym Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
Każda osoba, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, ma możliwość:
•	dostępu do danych osobowych jej dotyczących,
•	żądania ich sprostowania,
•	usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
Z powyższych uprawnień można skorzystać w siedzibie Administratora, pisząc na adres Administratora lub drogą elektroniczną kierując korespondencję na adres: Urząd Miejski w Łochowie,  Al. Pokoju 75, 07-130 Łochów.
Osoba której dane przetwarzane są na podstawie zgody wyrażonej przez tę osobę ma prawo do cofnięcia tej zgody
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego na niezgodne z RODO przetwarzanie Państwa danych osobowych przez Gminę Łochów. Organem właściwym dla ww. skargi jest: 
Prezes  Urzędu Ochrony Danych Osobowych
ul. Stawki 2
00-193 Warszawa
W zależności od czynności przetwarzania, której poddawane są Państwa dane osobowe u Administratora Danych, podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym lub umownym. O szczegółach podstawy gromadzenia danych osobowych i ewentualnym obowiązku lub dobrowolności ich podania oraz potencjalnych konsekwencjach niepodania danych, informowani Państwo będziecie przez merytoryczną komórkę Administratora Danych prowadzącą przetwarzanie.